B.O.I. N° 32 DU 16 MARS 2012

Annexe 2

Principales activités des mutuelles régies par le Livre III du code de la mutualité (fiches techniques n° ^s 1 à 12)

FICHE TECHNIQUE N° 1

AIDE À DOMICILE

L'activité consiste à aider à domicile les personnes pour les actes essentiels de la vie (lever, coucher, aide à la toilette…), les activités de la vie quotidienne (soins et garde des enfants, préparation des repas, ménage, repassage…) ou assurer un accompagnement social, socio-éducatif ou d'insertion (difficultés relationnelles, dépression, chômage, surendettement, alcoolisme, maltraitance…).

Elle concerne :

- les familles confrontées à des difficultés passagères ou de plus longue durée (maladie, longue maladie, décès, grossesse, problèmes sociaux ou d'insertion…) ; les prestations sont alors susceptibles d'être prises en charge, au moins partiellement, par des services sociaux (caisse d'allocations familiales, Conseil général, Mutualité sociale agricole…) ;

- les personnes âgées de plus de 60 ans ;

- les personnes handicapées ;

- les personnes malades.

Pour ces activités, les mutuelles doivent être autorisées conformément à la procédure mentionnée à l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles ou agréées selon la procédure mentionnée à l'article L. 7232-1 du code du travail.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

Il n'existe aucun particularisme pour les mutuelles qui exercent cette activité. La gestion doit être désintéressée sous réserve de l'application des mesures de tolérance précisées aux n°s 12 et 13 de la présente instruction.

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

La concurrence entre une mutuelle et une entreprise privée exerçant ce type d'activité s'apprécie s'il existe une entreprise privée exerçant la même activité que la mutuelle dans un rayon significatif de kilomètres.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permet un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

En l'absence de prestataire lucratif dans cette zone, l'activité de la mutuelle sera considérée comme non lucrative.

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Pour être considérée comme non lucrative, l'activité concurrentielle doit être exercée selon des modalités différentes de celles des organismes du secteur lucratif. Afin de vérifier la réalisation de cette condition, il conviendra d'analyser les critères suivants, classés en fonction de l'importance décroissante qu'il convient de leur accorder.

Produit

Pour que le produit soit considéré comme distinct du produit couramment offert par le secteur privé, les critères suivants doivent être pris en compte :

- l'aide ménagère ne doit pas se limiter aux seuls travaux ménagers mais doit permettre aux bénéficiaires d'assurer leur indépendance et de maintenir des relations avec l'extérieur et favoriser le retour des personnes aidées à une plus grande autonomie ;

- la prise en charge s'appuie sur une démarche d'évaluation qui prend en compte les souhaits de la personne, son niveau de capacité physique et psychique, son environnement affectif et géographique, ses habitudes et le respect de son individualité ;

- l'existence d'un accompagnement social des personnes qui se traduit notamment par une animation effectuée par des bénévoles sera notamment un élément d'appréciation positif ;

- il en est de même de l'intervention de bénévoles, notamment auprès ou au profit des personnes aidées pour que soient assurés l'évaluation de leurs besoins, leur suivi ou les relations avec l'entourage de la personne.

Public

Le public est constitué de personnes dont l'autonomie est réduite, en raison notamment d'un état de dépendance, du fait d'affections passagères ou de convalescence, ce qui rend nécessaire une aide dans les gestes de la vie quotidienne.

En outre, le faible niveau de ressources sera un élément de différenciation. L'isolement ou l'éloignement des bénéficiaires des prestations doit également être pris en compte.

Prix

Le prix des prestations est en principe identique à celui du secteur privé sachant qu'il est fixé par l'autorité compétente. Le fait de pratiquer des prix supérieurs au tarif public constitue donc un indice de lucrativité mais ne saurait justifier à lui seul le caractère lucratif de l'organisme.

La participation du bénéficiaire en fonction du niveau de ses ressources, une pratique de réductions de prix et de prestations gratuites en fonction de la situation sociale des personnes aidées à domicile ou de l'urgence de l'aide à apporter constituent des indices de non-lucrativité.

La comparaison du prix à apporter doit se faire à prestation identique, quelle que soit la localisation de la personne bénéficiaire dans la zone géographique prévue dans l'agrément de la mutuelle.

Publicité

D'une façon générale, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité fiscale. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité à destination d'un public indifférencié.

Nota : Si l'activité d'aide à domicile présente un caractère lucratif, la mutuelle peut, si sa gestion demeure désintéressée et si elle est agréée en application de l'article L. 7232-1 du code du travail, bénéficier de l'exonération de TVA prévue au 1° ter du 7 de l'article 261. Elle peut également bénéficier de l'exonération d'impôt sur les sociétés de droit commun prévue au 5 bis de l'article 206 et relève dans ce cas des dispositions prévues au 5 du même article.

FICHE TECHNIQUE N° 2

HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD)

Les services HAD, qui sont des structures hospitalières, permettent aux malades de bénéficier à domicile du potentiel médical et paramédical.

Ces structures sont soumises à une autorisation de l'agence régionale de santé (ARS) pour une durée déterminée. L'accord et le maintien de l'autorisation répondent à trois critères :

- la satisfaction des besoins de santé de la population identifiés dans les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) ;

- la compatibilité avec les objectifs fixés par ce schéma ;

- le respect des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement.

Le patient accède à ces services sur la prescription médicale d'un médecin indépendant de la structure d'HAD, sur des critères liés à la personne et à la pathologie.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Ces prestations sont dans une large majorité proposées par des structures publiques ou privées non lucratives (associations). Chaque structure autorisée intervient dans une aire géographique déterminée.

Ces activités sont très souvent exercées en dehors de toute concurrence du fait d'une situation quasi-monopolistique des organismes non lucratifs autorisés.

Dès lors, ces activités sont considérées en principe comme étant non concurrentielles. En conséquence, elles ne sont pas soumises aux impôts commerciaux.

FICHE TECHNIQUE N° 3

CENTRES DE SANTE

Les centres de santé (centres de santé infirmiers, centres de santé médicaux, centres de santé dentaires) sont soumis à une déclaration auprès de l'agence régionale de santé (ARS) et leurs modalités de fonctionnement sont précisées par décret ainsi que par l'article L. 6323-1 du code de la santé publique et par les articles L. 162-32 et suivants du code de la sécurité sociale.

Leur activité consiste en la fourniture de soins sans hébergement, d'actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé ainsi que d'actions sociales.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les centres de santé peuvent être créés et gérés par des organismes à but non lucratif, par des collectivités territoriales et par des établissements de santé. Les centres de santé seront considérés comme exerçant une activité concurrentielle avec le secteur libéral dès lors que les membres de professions libérales du secteur de la santé sont installés dans un rayon significatif de kilomètres.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

Pour être considérées comme distinctes du produit couramment offert par le secteur privé, les prestations des centres de santé mutualistes doivent présenter les caractéristiques suivantes :

- l'activité pratiquée par des équipes de professionnels salariés, conformément à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, s'inscrit dans le cadre d'une prise en charge globale des patients prenant en compte le temps de l'évaluation (dossier de soins) de la prestation, de l'accompagnement, du suivi et de la coordination pluridisciplinaire en interne et en externe.

Les centres de santé mutualistes sont adhérents à l'Accord National organisant les rapports entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie qui précise dans son préambule qu'ils participent à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales et qui met en exergue leur action en faveur d'une prise en charge globale de la santé des personnes (action concertée, suivi et participation à la permanence et la continuité des soins). Par ailleurs cet accord met en place un dispositif spécifique de coordination des soins ;

- le produit doit comprendre outre les simples soins, un volet prévention (éducation sanitaire et action sociale) ;

- les centres de santé sont inscrits dans une démarche qualité de la Haute Autorité de Santé (HAS). Le référentiel qualité de la HAS, exigeant, influe sur la qualité des services et produits des centres de santé, notamment au travers du projet du centre, des protocoles d'hygiène et de stérilisation, de la traçabilité des produits et des procédures ;

- les centres de santé ont l'obligation, conformément à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, de pratiquer le tiers payant à l'égard de tous les assurés sociaux.

Lorsque la mutuelle respecte l'intégralité de ces critères, et que le professionnel ou l'organisme du secteur lucratif auquel elle est comparée au sein de la zone géographique ne le fait pas, il est admis que le « produit » de la mutuelle satisfait un besoin qui n'est pas pris en compte par le marché de façon satisfaisante.

Public

Les centres de santé ont vocation à s'adresser à toute personne assurée sociale ou non.

La pratique du tiers payant permet d'accueillir un plus large public et notamment de s'ouvrir à un public défavorisé en permettant à tous les assurés sociaux de limiter leur avance de frais. Plus globalement un accompagnement social est proposé aux patients. En tout état de cause, le centre de santé doit favoriser l'accessibilité aux soins pour toute situation difficile ainsi que pour toutes celles qui nécessitent l'accompagnement d'une équipe.

Un public composé d'au moins un tiers de personnes fragiles ou en difficulté, telles que les personnes âgées dépendantes, les personnes en situation de handicap, les personnes en affection longue durée (ALD), les personnes bénéficiaires de la CMU, ou le fait que les personnes accueillies résident dans des quartiers difficiles (zone urbaine sensible, zone franche urbaine, zone de redynamisation urbaine) ou dans des zones notamment rurales dans lesquelles l'offre de soins en secteur I, notamment pour l'activité médicale, est insuffisante pour satisfaire aux besoins des personnes les moins mobiles, constituent des indices permettant de considérer que le critère public est rempli.

Prix

Le prix des prestations est par définition identique au secteur libéral puisque leur paiement est subordonné au tarif homologué par le ministère en charge de la santé et imposé par la nomenclature de la sécurité sociale gérée par la Caisse nationale d'assurance maladie.

Lorsque le tarif n'est ni homologué ni imposé, il doit rester sensiblement inférieur à celui constaté dans le secteur libéral.

Publicité

La publicité est interdite dans les professions de santé.

FICHE TECHNIQUE N° 4

LES ÉTABLISSEMENTS D'ACCUEIL POUR PERSONNES ÂGÉES (EPA)

La présente fiche concerne notamment les établissements suivants :

- les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) : ils offrent à la personne âgée dépendante une prise en charge globale. Ces établissements sont médicalisés. A ce titre, les soins dispensés aux résidents sont pris en charge par l'assurance maladie dans le cadre d'un forfait soins.

Les EHPAD constituent la nouvelle appellation des hospices, maisons de retraite, unités de soins de longue durée, maisons d'accueil pour personnes âgées dépendantes (MAPAD).

- les logements-foyers : ils offrent à la personne âgée un logement en contrepartie d'un loyer et des services facultatifs (restauration, blanchisserie, aide à la vie…) ; ils peuvent être partiellement médicalisés et recevoir à ce titre de l'assurance maladie un forfait de soins courants ;

- les petites unités de vie (PUV) ou petites structures de proximité : petites structures d'accueil qui peuvent être médicalisées ou non et qui ne dépassent pas 25 places ;

ex : les domiciles collectifs : logements regroupés, maisons d'accueil rurales de personnes âgées (MARPA), ces établissements accueillent un faible nombre de personnes dans le milieu de vie habituel des résidents (quartier, commune, village) ;

- les unités d'accueil de jour et d'hébergement temporaire ;

- les unités de soins de longue durée (USLD) qui prennent en charge des personnes ayant perdu leur autonomie et nécessitant une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien ;

Ces établissements, dont la dénomination évolue dans le temps, sont des institutions sociales ou médico-sociales au sens de l'article L. 312-1, 6° du code de l'action sociale et des familles.

La création et l'extension d'un établissement accueillant des personnes âgées doit faire impérativement l'objet d'une autorisation conformément à la procédure prévue à l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

La tarification de ces établissements est fixée par la ou les autorités ayant délivré l'autorisation.

Lorsqu'il y a une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, leurs modalités de fonctionnement, la tarification… sont fixées par les autorités de tarification et le contrôle par celles-ci est défini par voie réglementaire.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les établissements suivants ne sont pas, sauf situation exceptionnelle, en concurrence avec des organismes lucratifs et sont donc considérés comme non lucratifs :

- les petites unités de vie (PUV) ou structures de proximité qui, quelle que soit leur dénomination (cf. ci-dessus), sont implantées soit dans des zones rurales, soit dans des quartiers urbains qui n'attirent aucune structure lucrative en raison de la nature de la population accueillie (population peu fortunée) et du faible nombre de personnes accueillies par structure (25 au maximum) ;

- les logements-foyers, qui ont été créés dans le cadre de la politique d'amélioration de l'habitat et de réinsertion des retraités, développée dans les années 1970 à l'initiative du ministre de l'urbanisme et du logement. Ces structures sont principalement gérées par des collectivités locales, des organismes sociaux ou des organismes sans but lucratif et par ailleurs le secteur lucratif n'en a jamais créé ;

- certains établissements accueillant majoritairement des publics très spécifiques : personnes handicapées âgées (notamment les déficients visuels), membres de congrégations, prêtres âgés… Leur zone d'activité peut être large (départementale, régionale voire nationale) selon les spécificités du public accueilli ;

- les unités d'accueil de jour et d'hébergement temporaire.

En revanche, les autres établissements seront considérés comme concurrentiels sauf s'il n'existe aucun organisme lucratif intervenant dans le même domaine d'activité dans un rayon significatif de kilomètres autour de l'établissement.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

En l'absence d'organisme lucratif concurrent (société commerciale ou organisme privé ou public fiscalisé en raison de sa lucrativité) et sous réserve du caractère désintéressé de sa gestion, l'établissement sera considéré comme non lucratif.

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Pour être considérées comme non lucratives, les activités concurrentielles doivent être exercées selon des modalités différentes de celles des entreprises du secteur lucratif. Afin de vérifier la réalisation de cette condition, il conviendra d'analyser les critères suivants, classés en fonction de l'importance décroissante qu'il convient de leur accorder.

Produit

La prestation offerte aux personnes âgées accueillies comprend l'hébergement en chambre, un service de restauration, la présence permanente d'un personnel spécialisé, les soins, une aide à la vie quotidienne assurée par des agents de service et l'entretien des effets personnels.

Les établissements non lucratifs proposent une prise en charge globale spécialisée dans les soins destinés aux personnes âgées qu'ils accueillent et tarifée en vertu des dispositions des articles L. 313-12, L. 314-2 et D. 313-16 et suivants du code de l'action sociale et des familles. Celle-ci permet une coordination des soins apportés à l'usager et financés par un forfait journalier de soins.

Lorsque la mutuelle respecte ce critère et que l'organisme du secteur lucratif auquel elle est comparée au sein de la zone géographique ne le fait pas, il est admis que le « produit » de la mutuelle satisfait un besoin qui n'est pas pris en compte par le marché de façon satisfaisante.

A défaut, l'existence d'un accompagnement social des personnes qui se traduit notamment par une animation effectuée par des bénévoles, des associations proches (quartiers, familles, autres personnes âgées, écoles…) ou des collectivités et qui ne donne lieu à aucune facturation aux résidents, si ce n'est une éventuelle participation symbolique aux frais engagés (sortie, spectacles extérieurs…), sera un élément d'appréciation positive.

Par ailleurs, l'octroi de certains types de financement (Ex : prêt locatif social) peuvent constituer des indices de non lucrativité car l'établissement bénéficiaire doit notamment s'engager à accueillir certaines catégories de public et à plafonner les tarifs d'hébergement en lien avec les plafonds du logement social.

Public

Il convient de vérifier si l'établissement accueille des publics spécifiques qui ont faiblement accès aux organismes lucratifs concurrents, notamment selon les critères qui suivent.

Ainsi, la présence de bénéficiaires de l'aide sociale ou de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) (NB : l'Allocation personnalisée d'autonomie en établissement finance le budget dépendance), lorsque de telles personnes ne sont pas accueillies par les organismes concurrents, constituera un indice de non-lucrativité. Si sur une période donnée, l'établissement accueille peu de bénéficiaires de ces catégories, ce critère ne peut être considéré en soi comme un élément de lucrativité.

La présence de publics spécifiques (même minoritaires dès lors que ces personnes n'ont pas accès aux organismes lucratifs concurrents) ou l'accueil d'un public majoritairement issu des franges les plus modestes de la population constituent également des indices de non-lucrativité.

Prix

La comparaison du prix proposé par la mutuelle et par l'organisme du secteur lucratif auquel elle est comparée doit se faire à un niveau d'analyse détaillé et l'existence d'un prix identique ou d'une moyenne de prix identiques ou voisins pour des pratiques similaires ne constitue qu'un indice de lucrativité. En effet, il apparaît par exemple que :

- dans le secteur mutualiste, il n'y a pas en principe de supplément de prix facturés aux résidents en fonction de services particuliers ; le tarif hébergement est un prix « tout compris » pour les prestations correspondantes (hébergement, pension complète, frais de blanchissage du linge, animation) entrant dans l'objet de l'établissement ;

- dans le cas des établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, les conditions d'affectation du résultat dégagé par l'établissement font l'objet d'un contrôle de l'autorité de tarification et influent sur la fixation des prix applicables. Pour ces organismes, le critère de prix est considéré comme rempli.

Publicité

De façon générale, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité fiscale. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité à destination d'un public indifférencié.

FICHE TECHNIQUE N° 5

ETABLISSEMENTS DE SANTE A BUT NON LUCRATIF GERES PAR DES MUTUELLES

Les établissements de santé à but non lucratif dispensent (avec ou sans hébergement) des soins de courte durée (de médecine, chirurgie ou obstétrique), des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance continue et des soins de longue durée au bénéfice de personnes ayant perdu leur autonomie de vie.

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a créé un nouveau statut d'établissement de santé : les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC).

Ce statut est légalement réservé aux établissements gérés par un organisme sans but lucratif (article L. 6161-5 du code de la santé publique).

Ces établissements sont tenus aux mêmes obligations que les établissements de santé publics : l'égal accès à des soins de qualité, la permanence de l'accueil et de la prise en charge ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, la prise en charge des patients aux tarifs opposables pour l'ensemble de leurs activités.

Ils peuvent en outre être chargés de réaliser des missions de service public identiques à celles des établissements de santé publics. Ces missions de service public sont celles prévues à l'article L. 6112-1 du Code de la santé publique (la prise en charge des soins palliatifs, l'enseignement universitaire et post-universitaire, l'aide médicale d'urgence …).

Ces activités sont exercées dans le cadre quasi-exclusif d'une médecine salariée.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

En particulier les dirigeants de la mutuelle ne doivent avoir aucun intérêt direct ou indirect dans les résultats de l'exploitation. Notamment, l'établissement ne doit pas leur permettre l'utilisation de son infrastructure à des fins privatives.

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

L'appréciation de la concurrence doit se faire à un niveau fin à la fois en fonction de l'implantation géographique des établissements de santé et des spécialités offertes par eux.

Les établissements psychiatriques assurent leurs missions dans le cadre de la sectorisation psychiatrique. L'article L. 3221-1 du code de la santé publique précise que « les établissements de santé autorisés en psychiatrie exercent leurs missions dans le cadre des territoires de santé mentionnés à l'article L. 1434-16 (…) » du code de la santé publique. Ils sont donc, en principe, non concurrentiels.

Il en est de même d'autres établissements de santé très spécialisés qui sont en général les seuls au sein du secteur sanitaire, voire de la région, à exercer leurs spécialités. C'est le plus souvent le cas des établissements de rééducation et de réadaptation fonctionnelle qui exercent les spécialités suivantes : rééducation neurologique, rééducation des affections respiratoires (pneumologie), rééducation des maladies cardio-vasculaires, rééducation des affections hépato-digestives, rééducation des traumatisés crâniens, éveil de coma.

En revanche, d'autres établissements offrent des soins couramment proposés par des organismes du secteur lucratif et notamment en chirurgie, obstétrique, soins de suite et établissements de convalescence. Ces organismes seront considérés comme étant en situation de concurrence sauf s'il n'existe aucun organisme lucratif intervenant dans le même domaine d'activité dans un rayon significatif de kilomètres autour de l'établissement.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

En l'absence d'organisme lucratif concurrent (société commerciale, organisme privé ou organisme public fiscalisé en raison de sa lucrativité) et sous réserve du caractère désintéressé de sa gestion, l'établissement sera considéré comme non lucratif.

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif sont soumis aux mêmes obligations que les établissements de santé publics à savoir :

- l'égal accès à des soins de qualité,

- la permanence de l'accueil et de la prise en charge ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution,

- l'application des tarifs opposables pour l'ensemble de leur activité.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent être habilités à participer à des missions de service public identiques à celles des établissements de santé publics . Les activités qui en découlent sont assimilables à une gestion de service public, ce qui leur confère un caractère non lucratif.

Ainsi, constituent des critères de non-lucrativité pour ces établissements :

- l'exercice de missions de service public prévues à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique ou dont la compensation financière est négociée avec l'Agence régionale de santé dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ;

- un fonctionnement conforme au statut d'établissement de santé privé d'intérêt collectif pour les mutuelles qui l'ont acquis, dès lors que les organismes lucratifs concurrents ne proposent pas de prestations équivalentes.

Pour les mutuelles qui gèrent des établissements n'ayant pas le statut d'établissement de santé privé d'intérêt collectif, l'existence d'actions d'accompagnement social et associatif autour des patients et de leur famille sera prise en compte pour l'appréciation du critère relatif au produit.

Enfin, l'établissement de santé doit privilégier le recours à des médecins salariés. Lorsque des interventions ponctuelles de médecins libéraux sont sollicitées, notamment dans des disciplines ne relevant pas principalement de la spécialisation de l'établissement, ces interventions doivent être rémunérées sur les fonds de l'établissement.

Public

L'habilitation à recevoir des malades relevant de l'aide sociale ne peut constituer un indice de différenciation que si l'établissement accueille effectivement de telles personnes en nombre significatif.

Par ailleurs, la présence de publics défavorisés, lorsque ces personnes ne sont pas accueillies par des organismes lucratifs concurrents, constitue un indice de non-lucrativité.

Prix

Les établissements de santé à but non lucratif sous compétence tarifaire de l'Etat ne disposent d'aucune liberté pour la fixation de leurs tarifs. Les pouvoirs publics exercent un strict contrôle sur leur fonctionnement financier. Leurs tarifs sont fixés dans des conditions analogues à celles des hôpitaux publics par l'Agence Régionale de Santé et en fonction de leur activité. Pour ces organismes, le critère prix est considéré comme rempli.

Publicité

Au plan de la publicité, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité.

Nota : Les activités accessoires rémunérées, autres que les prestations de soins et d'hébergement des malades, développées par des établissements de santé (téléphone, location de téléviseurs, blanchisserie…) constituent des activités lucratives qui peuvent être sectorisées.

FICHE TECHNIQUE N° 6

ETABLISSEMENTS DE SANTE A BUT NON LUCRATIF GERES PAR DES MUTUELLES – PERIODE TRANSITOIRE

Conformément à l'article 1 ^er de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 (HPST), les établissements de santé admis à participer au service public hospitalier à la date de publication de la loi deviennent, sauf opposition expresse de leur part, des ESPIC ¹⁰ . Ils peuvent continuer d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou au plus tard jusqu'à la date de convergence tarifaire mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Ainsi, jusqu'à cette date, actuellement fixée au 1 ^er janvier 2018, ils conservent les mêmes missions et obligations de service public, antérieurement attribuées aux établissements publics de santé, les mêmes modalités de fonctionnement et les mêmes règles de financement.

Leurs missions sont exercées dans le cadre quasi-exclusif d'une médecine salariée.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

L'appréciation de la concurrence doit se faire à un niveau fin à la fois en fonction de l'implantation géographique des établissements de santé et des spécialités offertes par eux.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

En l'absence d'organisme lucratif concurrent (société commerciale, organisme privé ou public fiscalisé en raison de sa lucrativité) et sous réserve du caractère désintéressé de sa gestion, l'établissement sera considéré comme non lucratif.

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

Les établissements de santé privés admis à participer au service public hospitalier à la date de publication de la loi HPST précitée sont à ce titre délégataires d'une mission de service public.

Lorsque l'établissement de santé géré par la mutuelle participe au service public hospitalier, il est admis que le « produit » de la mutuelle est différent de celui proposé par des organismes lucratifs. L'organisme sera donc considéré comme non lucratif.

L'établissement de santé doit privilégier le recours à des médecins salariés. Lorsque des interventions ponctuelles de médecins libéraux sont sollicitées, notamment dans des disciplines ne relevant pas principalement de la spécialisation de l'établissement, ces interventions doivent être rémunérées sur les fonds de l'établissement.

Public

Par ailleurs, la présence de publics défavorisés, lorsque ces personnes ne sont pas accueillies par des organismes lucratifs concurrents, constitue un indice de non-lucrativité.

Prix

Les établissements de santé à but non lucratif sous compétence tarifaire de l'Etat (participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale) ne disposent d'aucune liberté pour la fixation de leurs tarifs. Les pouvoirs publics exercent un strict contrôle sur leur fonctionnement financier. Leurs tarifs sont fixés dans des conditions analogues à celles des hôpitaux publics par l'agence régionale de santé en fonction de leur activité. Pour ces organismes, le critère prix est considéré comme rempli.

Publicité

Au plan de la publicité, tant que la mutuelle se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité fiscale. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité.

FICHE TECHNIQUE N° 7

FOYERS D'ACCUEIL POUR FAMILLES D'HOSPITALISÉS

Les foyers d'accueil pour familles d'hospitalisés accueillent les familles de malades hospitalisés et loin de leur domicile.

Ces organismes sont reconnus par la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui a accepté de participer à leur financement depuis 1976 dans le cadre de conventions.

Le conventionnement de nouvelles créations fait l'objet d'une étude préalable des besoins, notamment avec les hôpitaux à desservir, et en particulier d'une analyse du taux d'occupation des maisons existantes sur un territoire donné.

Les moyens de fonctionnement (effectifs, structures, prestations, règlement intérieur) sont strictement contingentés, prévus par convention et déterminés par la fixation d'un tarif de référence par la CNAMTS.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les foyers d'accueil sont en concurrence avec les structures privées d'hébergement notamment hôtelières.

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

Pour que le produit soit considéré comme non lucratif, le foyer doit proposer, outre la prestation d'hébergement, un accueil personnalisé et un accompagnement assuré par des équipes de salariés.

Public

Le public doit être composé uniquement de personnes accompagnant des malades ou de malades ne nécessitant ni soins, ni surveillance de la part de l'établissement.

Prix

La participation demandée aux familles pour leur séjour doit être adaptée à leurs ressources.

En tout état de cause, si la mutuelle respecte le barème des 4 tarifs défini par la CNAMTS en fonction des revenus et de la composition de la famille, le critère « prix » sera considéré comme rempli.

Publicité

La mutuelle doit s'abstenir de toute publicité et se borner à une simple information sur ses activités.

FICHE TECHNIQUE N° 8

LES ÉTABLISSEMENTS D'ACCUEIL POUR PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP

Les établissements qui accueillent des personnes en situation de handicap sont très variés. Ainsi l'accueil peut comporter ou non un hébergement, il peut s'accompagner ou non de soins médicaux, ou il peut s'adresser à une tranche d'âge particulière. Sont notamment concernés les établissements cités ci-dessous sans que cette liste puisse être considérée comme exhaustive :

• ESAT (Etablissement et service d'aide par le travail)

Article L. 312-I, 5° a du code de l'action sociale et des familles

Ils offrent aux travailleurs handicapés :

º la possibilité d'exercer une activité professionnelle productive et d'être rémunérés ;

º un soutien médico-social.

Cette activité n'est pas rentable en elle-même pour la structure compte tenu des charges particulières liées à l'emploi de travailleurs handicapés. En réalité, le service rendu par les ESAT est un service au profit des salariés handicapés employés et non au profit des clients des ESAT.

Le budget global de la structure de soutien relève de l'assurance maladie (agence régionale de santé ¹¹ ).

• Foyer d'hébergement

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Il est un lieu de vie qui accueille les travailleurs de l'ESAT ne disposant pas d'une autonomie suffisante pour gérer leur existence dans un milieu social ordinaire.

L'équipe éducative, dans une relation d'aide et d'accompagnement, s'attache à développer les capacités des résidents autour de l'organisation de leur vie quotidienne.

Lorsque les conditions requises pour un retour à la vie ordinaire sont remplies, celle-ci doit être envisagée pour le résident concerné (travail et logement).

Le « prix de journée » est décidé par le conseil général, chaque département d'origine assurant ensuite le financement.

• Foyer de vie

Article L .312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Il reçoit des résidents ne nécessitant pas de soins constants mais néanmoins inaptes au travail en ESAT.

Le « prix de journée » est décidé par le conseil général, chaque département d'origine assurant ensuite le financement.

• IME (Institut médico-éducatif)

Article L. 312-I, 1° du code de l'action sociale et des familles

Il accueille en internat et semi-internat :

- des enfants et des adolescents présentant des déficiences intellectuelles sévères ;

- des enfants et des adolescents polyhandicapés.

Les résidents, âgés de 3 à 20 ans sont orientés dans cette structure par la CDAPH (commission des droits et de l'autonomie de la personne handicapée).

Des résidents de plus de 20 ans continuent à être pris en charge par l'IME en attendant une place en structure pour adultes. Ces jeunes bénéficient de l'application de l'amendement Creton qui permet le maintien des plus de 20 ans dans ce type de structure dans l'attente d'une disponibilité de maison d'accueil spécialisée (MAS).

Le budget annuel relève de l'assurance maladie (ARS).

Les recettes sont versées mensuellement dans le cadre d'une dotation globale annuelle.

Les centres médico-éducatifs pour enfants polyhandicapés fonctionnent sur le même principe mais ne proposent pas d'enseignement de culture générale ou technique.

• ITEP ( Instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques)

Article L. 312-I, 2° du code de l'action sociale et des familles

Ils accueillent des jeunes dont les manifestations et les troubles du comportement rendent nécessaire, malgré des capacités intellectuelles normales ou quasi-normales, la mise en œuvre de moyens éducatifs spécialisés.

Le budget relève de l'assurance maladie (prix de journée).

• SESSAD (Service d'éducation spéciale et de soins à domicile)

Article. L. 312-I, 2° du code de l'action sociale et des familles

Ils a ssurent un soutien à l'intégration scolaire ou à l'acquisition de l'autonomie aux moins de 20 ans, en liaison avec les familles.

• MAS (Maison d'Accueil Spécialisée)

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Elles accueillent des adultes manquant d'autonomie et dont l'état nécessite une surveillance et des soins constants.

L'orientation dans ces structures comme dans toutes celles recevant des adultes est prononcée par la CDAPH.

Le budget dépend de l'assurance maladie (ARS).

Le mieux être des résidents est la mission de l'équipe pluridisciplinaire qui élabore des projets individualisés en fonction d'objectifs éducatifs et thérapeutiques.

• FAM (foyers d'accueil médicalisés)

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Ils accueillent des adultes gravement handicapés, mentalement ou physiquement, dont la dépendance :

- les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel,

- et rend nécessaire l'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels de l'existence ainsi qu'une surveillance médicale et des soins constants,

- ou qui, en dehors du besoin de recourir à l'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels, ont besoin d'un soutien et d'une stimulation constante, ainsi que d'un suivi médical et paramédical régulier.

Les FAM sont financés de manière forfaitaire par l'assurance maladie pour l'ensemble des dépenses afférentes aux soins, aux personnels médicaux et paramédicaux, et par l'aide sociale départementale (conseil général) pour l'hébergement et l'animation.

• Etablissements d'activité de jour

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Accueil de jour de personnes lourdement handicapées afin d'assurer une prestation éducative et occupationnelle.

Ces structures fonctionnent selon le principe d'un prix de journée arrêté par le président du conseil général.

• Service Accompagnement Vie Sociale – SAVS

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Service ayant pour but d'aider les handicapés les plus autonomes, vivant en logement individuel ou appartement collectif, à acquérir une plus grande autonomie dans le logement et le travail.

• SAMSAH - Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Service assurant les prestations d'un SAVS et qui dispense des soins médicaux.

• Services d'auxiliaires de vie

Article L. 312-I, 7° du code de l'action sociale et des familles

Accompagnement au domicile des personnes en situation de handicap pour les tâches de la vie quotidienne (ménage, aide au repas…).

Le financement relève de l'assurance maladie.

• Centres de vacances ou de séjours adaptés

Ils organisent des séjours pendant les vacances scolaires d'été, et permettent l'accueil d'enfants de plus de 5 ans, d'adolescents ou d'adultes qui sont en situation de handicap.

La participation des familles est calculée en fonction du quotient familial, et dans tous les cas largement inférieure au coût économique réel.

Ces établissements (hors centres de vacances et de séjours adaptés), dont la dénomination évolue dans le temps, sont des institutions sociales ou médico-sociales au sens de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles :

- la création et l'extension d'un établissement accueillant des personnes en situation d'handicap doit faire impérativement l'objet d'une autorisation conformément à la procédure de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles

- la tarification de ces établissements est fixée par une convention pluriannuelle qu'ils signent avec le président du conseil général, le directeur général de l'ARS et la direction des affaires sanitaires et sociales (DASS).

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les établissements précités ne sont pas en concurrence avec des organismes lucratifs.

Les entreprises du secteur lucratif ne proposent pas actuellement de services concurrents compte tenu des charges inhérentes à l'accueil de personnes en situation de handicap et notamment de la nécessité d'un encadrement lourd alors que les tarifs ne sont pas libres mais déterminés par une autorité publique (ARS ou conseil général). En outre, l'offre publique ne satisfait pas ou satisfait mal les besoins de la population.

Cf. en ce sens l'instruction 4H-5-06 n ^os79 à 82 s'agissant des établissements et services d'aide par le travail.

En l'absence de concurrence dans ce secteur, les mutuelles gérant de tels établissements sont considérées comme non lucratives.

FICHE TECHNIQUE N° 9

SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD OU SSIDPA)

Les services de soins à domicile assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées de plus de 60 ans, ou aux personnes de moins de 60 ans si elles sont atteintes d'un handicap, d'une affection ou d'une pathologie chronique particulière, les soins infirmiers et d'hygiène générale, les concours nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, ainsi qu'éventuellement d'autres soins relevant d'auxiliaires médicaux. Ils sont régis par les articles L. 312-1 (6° et 7°) et s., D.312-1 et s., R.314-137 et s. du code de l'action sociale et des familles.

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les services de soins à domicile sont créés sur autorisation conformément aux dispositions prévues à l'article L.313-1-1 du code de l'action sociale et des familles. Les services de soins à domicile ont donc l'exclusivité des prestations qu'ils offrent sur l'aire géographique au titre de laquelle ils reçoivent une autorisation.

Par ailleurs, les services de soins à domicile ne peuvent être considérés comme concurrençant les infirmiers du secteur libéral dont ils utilisent par ailleurs les services par le biais de conventions. En effet, les services de soins à domicile offrent une prestation complète de soins infirmiers et paramédicaux prodigués par des infirmiers, aides-soignants et autres auxiliaires médicaux (pédicures par exemple) et qui comprend également la fourniture du petit matériel nécessaire aux soins. Cette prestation est prise en charge directement par les organismes sociaux, les services de soins à domicile étant rémunérés par un forfait global fixé par les organismes de sécurité sociale et payé directement aux mutuelles.

Ce service complet, qui n'est pas offert par des intervenants du secteur libéral, est donc non concurrentiel.

Sous réserve de la condition de gestion désintéressée, les activités de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées, handicapées ou atteintes d'une maladie chronique, exercées dans ces conditions par les mutuelles, sont considérées comme non lucratives.

FICHE TECHNIQUE N° 10

PHARMACIES MUTUALISTES

L'activité consiste à gérer une officine de pharmacie.

Toute ouverture ou acquisition par un organisme mutualiste d'une pharmacie est subordonnée à une décision du ministre chargé de la santé qui, après avis du conseil supérieur de la pharmacie et du conseil supérieur de la mutualité, autorise, le cas échéant, le directeur général de l'agence régionale de santé à délivrer la licence et peut imposer des conditions particulières de fonctionnement ¹² .

Les conditions d'exercice des pharmacies mutualistes se distinguent de celles des autres pharmacies sur de nombreux points, notamment :

- autorisation relevant du ministre en charge de la santé alors que, pour les autres pharmacies, celle-ci est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis du représentant de l'Etat dans le département ¹³ .

- absence de personnalité morale distincte de celle de l'organisme mutualiste gestionnaire ¹⁴ ;

- exclusion du « numerus clausus » ¹⁵ ;

- exclusion du système de garde et d'urgences ¹⁶ .

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Les activités des pharmacies mutualistes interviennent en principe en concurrence avec les pharmacies libérales. Une mutuelle sera en situation de concurrence s'il existe un ou plusieurs organismes du secteur lucratif dans un rayon significatif de kilomètres.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

En principe, les pharmacies mutualistes proposent les mêmes produits que les pharmacies du secteur libéral.

Cependant, les pharmacies mutualistes du fait de l'interdiction de vente de certains produits qui leur était faite jusqu'en 2001 (vétérinaires, phytopharmacie, drogues à usage non thérapeutique, produits de désinsectisation ou de dératisation, parfumerie..) ont en principe, en comparaison des pharmacies libérales, une activité plus orientée vers la vente de médicaments et notamment de médicaments ordonnancés.

Les pharmacies mutualistes intègrent également en principe dans leur offre de service une activité de prévention notamment par l'organisation de journées de sensibilisation et de dépistage au sein des officines ou l'intervention de diététiciennes, etc. Ces activités ne sont généralement pas proposées par les pharmacies libérales.

Toutefois, les différences entre le produit proposé par une pharmacie mutualiste et celui proposé par une pharmacie du secteur lucratif ne sont pas significatives a priori. Ainsi à titre d'exemple, certaines pharmacies mutualistes proposent également des produits relevant de la parapharmacie (dermo-cosmétique, hygiène, produits diététiques et compléments alimentaires, produits pour bébés etc.) au même titre que celles relevant du secteur lucratif.

Il est donc considéré que dans la plupart des cas, le critère « produit » n'est pas rempli, sauf à démontrer l'existence d'un produit réellement différent de celui proposé par le secteur lucratif ce qui sera le cas si la pharmacie mutualiste respecte cumulativement les critères ci-dessus : ventes uniquement de médicaments notamment ordonnancés et actions de prévention.

Public

Le public visé par les pharmacies mutualistes doit être un public restreint et ciblé en fonction de sa situation économique ou sociale.

Les pharmacies mutualistes sont en principe légalement tenues de ne vendre leurs produits qu'aux adhérents mutualistes.

Lorsque les pharmacies mutualistes respectent les deux critères susmentionnés, le critère « public » est rempli.

Prix

Les pharmacies mutualistes proposent en principe des tarifs inférieurs d'environ 10 % par rapport aux prix du marché sur les produits libres.

Lorsqu'elle est effectivement constatée, cette différence permet de considérer le critère « prix » comme rempli.

Publicité

D'une façon générale, les pharmacies n'ont pas l'autorisation de faire de la publicité ¹⁷ .

Nota : En tout état de cause, en matière de TVA, les ventes de médicaments par les pharmacies mutualistes n'entrent pas dans le champ d'application des exonérations visées aux a et b du 1° du 7 de l'article 261, lorsqu'elles sont effectuées dans des lieux spécifiquement dédiés à ces opérations de vente.

FICHE TECHNIQUE N° 11

CENTRES D'OPTIQUE

L'activité consiste à gérer des centres d'optique.

Les centres d'optique mutualistes doivent fonctionner conformément aux dispositions qui régissent la profession (article L. 4362-1 et suivants du code de la santé publique).

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Divers intervenants du secteur lucratif interviennent à côté des opticiens mutualistes. Les centres d'optique mutualistes entrent donc en concurrence directe avec des organismes du secteur lucratif (voir en ce sens la jurisprudence constante du Conseil d'Etat ¹⁸ ).

Une mutuelle sera en situation de concurrence s'il existe un ou plusieurs organismes du secteur lucratif dans un rayon significatif de kilomètres.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

En principe, les centres d'optique mutualistes proposent les mêmes produits que les centres d'optique relevant du secteur commercial.

Cependant, les centres d'optique mutualistes ont l'interdiction de vendre des produits sans rapport avec les articles d'optique médicale et de prothèse oculaire et leurs accessoires (par exemple, des jumelles, longues-vues, baromètres…).

Les centres d'optique mutualistes peuvent en outre proposer des services spécifiques au profit des adhérents mutualistes : tiers payant sur la partie relevant du régime obligatoire et la partie complémentaire, choix des verres et des montures dont le « reste à charge » est maîtrisé.

Cependant, les différences entre un produit proposé par un centre d'optique mutualiste et un produit proposé par un centre d'optique du secteur lucratif ne sont pas significatives a priori. Il est donc considéré que dans la plupart des cas, le critère « produit » n'est pas rempli, sauf à démontrer l'existence d'un produit réellement différent de celui proposé par le secteur lucratif.

Public

Les centres d'optique mutualistes ne s'adressent en principe à aucun public en particulier. Tous les publics, adhérents ou non, peuvent s'adresser à ces centres et peuvent acheter les produits proposés par ces derniers.

Dès lors, le public visé par les centres d'optique mutualistes n'est pas, en principe, différent de celui visé par les centres d'optique du secteur lucratif.

Si toutefois le centre est réservé exclusivement à un public mutualiste, cela ne constitue qu'un indice permettant de considérer que le public est effectivement distinct de celui d'une entreprise du secteur commercial.

Prix

Les tarifs sont librement fixés par l'organisme mutualiste et aucune distinction de prix n'est pratiquée entre un adhérent et un non-adhérent.

Toutefois, lorsque le centre est réservé à un public mutualiste, si une différence de prix sensiblement inférieure avec les prix relevés des opticiens libéraux est démontrée, le critère de prix est alors rempli.

Publicité

D'une façon générale, tant que le centre d'optique mutualiste se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité à destination d'un public indifférencié.

Dans la plupart des cas, les conditions d'activité d'un centre d'optique mutualistes ne sont pas différentes de celles d'une entreprise commerciale ; ces centres sont donc considérés, en principe, comme exerçant une activité lucrative.

Nota : En tout état de cause, en matière de TVA, les ventes de produits par les centres d'optique mutualistes n'entrent pas dans le champ d'application des exonérations visées aux a et b du 1° du 7 de l'article 261, lorsqu'elles sont effectuées dans des lieux spécifiquement dédiés à ces opérations de vente.

FICHE TECHNIQUE N° 12

CENTRES D'AUDIOPROTHÈSE

L'activité consiste à gérer des centres d'audioprothèse.

Les centres d'audioprothèse mutualistes doivent fonctionner conformément aux dispositions qui régissent la profession (articles L. 4361-1 et suivants du code de la santé publique).

ETAPE N° 1 : LA MUTUELLE DOIT ÊTRE GÉRÉE DE FAÇON DÉSINTÉRESSÉE :

ETAPE N° 2 : LA MUTUELLE CONCURRENCE-T-ELLE UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Divers intervenants du secteur lucratif interviennent à côté des audioprothésistes mutualistes. Les centres d'audioprothèse mutualistes entrent donc en concurrence directe avec des organismes du secteur lucratif.

Une mutuelle sera en situation de concurrence s'il existe un ou plusieurs organismes du secteur lucratif dans un rayon significatif de kilomètres.

La notion de « rayon significatif de kilomètres » doit s'apprécier en fonction des voies de communication existantes dans la zone géographique dans laquelle est implantée la mutuelle et qui permettent un parcours des distances plus ou moins rapide (présence d'autoroutes ou de voies de communications rapides, zone de montagne…).

ETAPE N° 3 : LA MUTUELLE EXERCE-T-ELLE SON ACTIVITÉ DANS DES CONDITIONS SIMILAIRES À CELLES D'UN ORGANISME DU SECTEUR LUCRATIF ?

Produit

Les centres d'audioprothèse mutualistes proposent les mêmes produits que les centres d'audioprothèse relevant du secteur commercial.

Les centres d'audioprothèse mutualistes participent aux actions de prévention qui se traduisent en Mutualité par des actions de sensibilisation et d'information sur les troubles auditifs.

Ils peuvent en outre proposer des services spécifiques au profit des adhérents mutualistes : tiers payant sur la partie relevant du régime obligatoire et la partie complémentaire.

Cependant, les différences entre un produit proposé par un centre d'audioprothèse mutualiste et un produit proposé par un centre d'audioprothèse du secteur lucratif ne sont pas significatives a priori. Il est donc considéré que dans la plupart des cas, le critère « produit » n'est pas rempli, sauf à démontrer l'existence d'un produit réellement différent de celui proposé par le secteur lucratif.

Public

Les centres d'audioprothèse mutualistes ne s'adressent à aucun public en particulier. Tous les publics, adhérents ou non, peuvent s'adresser à ces centres et peuvent acheter les produits proposés par ces derniers.

Dès lors, le public visé par les centres d'audioprothèse mutualistes n'est pas différent de celui visé par les centres d'audioprothèse du secteur lucratif.

Prix

Les tarifs sont librement fixés par l'organisme mutualiste et aucune distinction de prix n'est pratiquée entre un adhérent et un non-adhérent.

Publicité

D'une façon générale, tant que le centre d'audioprothèse mutualiste se borne à réaliser des opérations d'information sur ses prestations, il est admis que cette information ne constitue pas un indice de lucrativité. Bien entendu, la mutuelle ne doit pas se livrer à des campagnes de publicité à destination d'un public indifférencié.

Dans la plupart des cas, les conditions d'activité d'un centre d'audioprothèse mutualiste ne sont pas différentes de celles d'une entreprise commerciale ; les centres sont donc considérés, en principe, comme exerçant une activité lucrative.

Nota : En tout état de cause, en matière de TVA, les ventes de produits par les centres d'audioprothèse mutualistes n'entrent pas dans le champ d'application des exonérations visées aux a et b du 1° du 7 de l'article 261, lorsqu'elles sont effectuées dans des lieux spécifiquement dédiés à ces opérations de vente.

1 Définies à l'article L. 111-1 du code de la mutualité.

2 Définies à l'article L. 111-2 du code de la mutualité.

3 Cf. dispositions figurant en annexe 1.

4 Indemnité, remboursement à l'employeur des rémunérations maintenues, indemnité pour pertes de gain, remboursements de frais dont il ne peut être justifié qu'ils ont été utilisés conformément à leur objet etc…

5 Définies à l'article L. 111-2 du code de la mutualité.

6 L'imposition forfaitaire annuelle est due par les personnes morales passibles de l'impôt sur les sociétés dont le chiffre d'affaires majoré des produits financiers est au moins égal à 15 000 000 € selon le barème prévu à l'article 223 septies. Le chiffre d'affaires à prendre en considération s'entend du chiffre d'affaires hors taxes du dernier exercice clos avant le 1 ^er janvier de l'année d'exigibilité de l'imposition.

7 Toutefois, pour déterminer le taux effectif d'imposition à la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises, il convient également de retenir le chiffre d'affaires correspondant à une exonération de cotisation foncière des entreprises (art. 1586 ter, II, 1 ; cf. instruction fiscale publiée au BOI 6 E-4-12 ).

8 Cf. articles L. 212-7 et D. 212-5 du code de la mutualité.

9 Cf. paragraphes 4 , 33 , 38 , 48 à 50 et 61 .

10 établissements de santé privés d'intérêt collectif.

11 ARS.

12 Article L. 5125-19 du code de la santé publique.

13 Article L. 5125-4 du code de la santé publique.

14 Dérogation prévue (article L. 5125-19 précité) à la règle selon laquelle le pharmacien doit être propriétaire de l'officine dont il est titulaire (article L. 5125-17 du même code).

15 Dérogation prévue à l'article L. 5125-19 précité aux principes énoncés aux articles L. 5125-11 et L. 5125-14 du même code.

16 Article L. 5125-22 du code de la santé publique.

17 Cf. .Articles L 5122-6, L. 5125-25, L. 5125-31 et R. 5125-26 à R. 5125-29 du code de la santé publique.

18 CE, arrêt du 29 juillet 1998, n° 140448 ; CE, arrêt du 5 avril 2006, n° 256507.

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