B.O.I. N° 92 DU 10 NOVEMBRE 2009
Annexe 2
Extraits du code de la sécurité sociale (version en vigueur au 1 er avril 2009)
Partie législative
Titre 7 : Contenu des dispositifs d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'une aide
Article L 871-1
(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004. art. 57 I. Journal Officiel du 17 août 2004 en vigueur le 1 er janvier 2006)
(Loi nº 2004-1485 du 30 décembre 2004 de finances rectificative pour 2004. art. 51. Journal Officiel du 31 décembre 2004)
(Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005. art. 54 I. Journal Officiel du 20 décembre 2005)
(Loi nº 2006-1640 du 21 décembre 2006. art. 27 II. Journal Officiel du 22 décembre 2006)
Le bénéfice des dispositions de l'article L.863-1, des sixième et huitième alinéas de l'article L.242-1, ou pour les salariés du secteur agricole des sixième et huitième alinéas de l'article L.741-10 du code rural du 1º quater de l'article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et des 15º et 16º de l'article 995 du même code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Ces règles prévoient l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L.162-5-3 et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L.161-36-2. Elles prévoient également l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18º de l'article L.162-5.
Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3 et aux prescriptions de celui-ci.
[ NOTA :
Conformément à l'article 52-II 3 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007, les termes " à la condition que les opérations d'assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l'article L.322-2 du présent code et qu'elles respectent les règles " s'appliquent aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1 er janvier 2008. ]
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
Titre 7 : Contenu des dispositifs d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'une aide
Article R 871-1
(inséré par Décret nº 2005-1226 du 29 septembre 2005 art. 1 Journal Officiel du 30 septembre 2005)
Les garanties mentionnées à l'article L.871-1 ne peuvent comprendre :
1º La prise en charge de la majoration de participation prévue aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 ;
2º Les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18º de l'article L. 162-5, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article R 871-2
(inséré par Décret nº 2005-1226 du 29 septembre 2005 art. 1 Journal Officiel du 30 septembre 2005)
I. - Les garanties mentionnées à l'article L.871-1 comprennent la prise en charge :
1º D'au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3, tel que prévu par les conventions nationales mentionnées à l'article L.162-5 ;
2º D'au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les médicaments autres que ceux mentionnés aux 6º et 7º de l'article R.322-1, prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3 ;
3º D'au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale définis aux alinéas précédents sont réduits afin que la prise en charge de la participation des assurés ou de leurs ayants droit, au sens du I de l'article L.322-2, ne puisse excéder le montant des frais exposés à ce titre.
Les dispositions du présent I sont applicables aux consultations effectuées sur prescription du médecin traitant mentionné à l'article L.162-5-3 et aux prescriptions y afférentes.
II. - Les garanties mentionnées à l'article L.871-1 comprennent la prise en charge totale de la participation de l'assuré au sens du I de l'article L.322-2 pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. La liste de ces prestations prévoyant, le cas échéant, les catégories de populations auxquelles elles sont destinées est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, des finances et du budget, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
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Annexe 3
Arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article L.871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'article R.871-2 du même code
(publié au JO du 18 juin 2006)
Le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de la santé et des solidarités, le ministre délégué au budget et à la réforme de l'Etat, porte-parole du Gouvernement, et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L.871-1 et R.871-2 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire,
Arrêtent :
Article 1
La liste prévue au II de l'article R.871-2 du code de la sécurité sociale comprend les prestations de prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
Article 2
Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2006. Toutefois, les dispositions du douzième alinéa de l'article 1 er (6) s'appliquent à compter de l'entrée en vigueur de l'inscription de l'acte d'ostéodensitométrie sur la liste mentionnée à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, si cette date d'entrée en vigueur est postérieure au 1 er juillet 2006.
Article 3
Le directeur général des impôts et le directeur de la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
1 Modification de l'article L.871-1 du code de la sécurité sociale par l'article 51 de la loi de finances rectificative pour 2004.